糖 {:6_305:}

是糖 但是 回答的不全面。

思考一：是否可以诊断为糖尿病? 思考二：如何界定糖尿病分型? 思考三：糖尿病患者的并发症有哪些？ 思考四：初诊之后的评估？ 思考五：糖尿病相关疾病有哪些？ 思考一：是否可以诊断为糖尿病? 回答：我们目前常用的糖尿病诊断依然以1999年世界卫生组织(WHO)的标准为准，我国指南中诊断标准与之相符，包括：① 出现典型的糖尿病症状，同时随机血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L);② 空腹血糖 (FPG)≥126 mg/dl (7.0 mmol/L);③ 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)。单独符合其中一条，均可作为诊断依据或标准。无症状者须重复一次确诊。 患者有“口干、烦渴、乏力”等症状，随机血糖远远高于正常，据此可以诊断为糖尿病。 思考二：如何界定糖尿病分型? 回答：1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，可伴有胰岛素分泌不足。 妊娠糖尿病：妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。 特殊类型糖尿病包括多种病因导致的血糖异常，例如，胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。 思考四：初诊之后的评估要点？ 回答： 病史评估要点 在患者被诊断为糖尿病之后，应该再次对病史、生活习惯、既往对症治疗、此次发病原因等进行详细的病史追问，进行一个全面的评估，为之后的随访打好基础。初诊之后的病史评估要点包括以下几点： 1.年龄、起病特点［如有无糖尿病症状、酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）］； 2.饮食、运动习惯、营养状况。儿童和青少年要了解生长发育情况； 3.是否接受过糖尿病教育或其他疾病教育； 4.查看以往治疗方案和效果［如糖化血红蛋白（HbA1c）记录］、目前治疗情况（包括药物、饮食和运动、血糖检测结果）； 5. DKA发生史、发生频率、严重程度和原因。 6.低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因。 7.糖尿病相关并发症（特别注意微血管和大血管并发症）和合并症史。 体格检查要点 1.身高、体重、体质指数（BMI）、腰围、臀围、血压。 2.眼底检查及甲状腺触诊。 3.皮肤检查（黑棘皮病、胰岛素注射部位）及足部检查。 4.HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要进行测定。 5. 在1年之内没有如下检查结果，需要测定:血脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯。 此外，还应建议患者进行的检查项目包括：①肝脏功能；②尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值；③血清肌酐和计算的肾小球滤过率（GFR）；④１型糖尿病、血脂异常症、年龄＞50岁的妇女需测定血清促甲状腺激素（TSH）。 思考五：糖尿病相关疾病有哪些？ 回答： 高血压 患者门诊测血压正常，入院时血压165/95 mmHg，且心脏B超提示左房增大，左心舒张功能轻度减退。但高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据，因此目前尚不能确诊高血压，建议复测血压。 冠心病 患者近两三年来反复出现阵发性胸闷、胸痛，且有肌钙蛋白一过性升高，应考虑冠心病。患者心电图未见明显异常，需进一步详细询问病史，胸闷诱因、性质、持续时间、缓解方式等，随访心电图，必要时进行运动平板、双源CT冠脉成像（CTA）等检查。 高甘油三酯血症 患者入院时甘油三酯水平为1.88 mmol/L，高甘油三酯血症诊断成立。 该病主要与原发性家族性高脂蛋白血症鉴别，鉴别主要依靠基因检测。 专家深刻解读病例—— 对老年糖尿病患者 需重视急慢性并发症的筛查 讲者：上海交通大学医学院附属第三人民医院内分泌科 陈凤玲 诊断依据 根据患者的病史和检查结果分析，患者诊断依据如下。 暴发性1型糖尿病 暴发性1型糖尿病诊断依据 ① 发病急骤，出现高血糖症状1周内发生酮症或酸中毒； ② 胰岛β细胞功能极差：血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，餐后2 h C肽＜0.17 nmol/L；③ 血糖与HbA1c分离：起病时即时血糖＞30 mmol/L，空腹血糖≥16.0 mmol/L，而HbA1c＜8.5%；④ 起病前大多有流感症状或胃肠道症状；⑤ 98%的患者血清胰酶升高，而胰脏B超未发现异常；⑥ 自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA2-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA）等多为阴性。符合以上1~3项即可诊断为暴发性1型糖尿病。 该患者Scr、尿酸均在正常范围，BUN升高，因此可排除肾缺血性急性肾功能损伤。 肾毒性急性肾功能损伤 该疾病常见于横纹肌溶解症，临床表现为肌肉疼痛、乏力、肌肉痉挛、肌肉肿胀、肌肉“注水感”及急性肾功能衰竭等。辅助检查血清肌酸激酶（CK）高于正常值的10倍，血肌红蛋白浓度升高，检及无红细胞性酱油尿和肌红蛋白尿可确诊。 该患者尽管有肌肉疼痛、乏力及急性肾功能损伤，但未出现肌肉“注水”感等症状及酱油尿。血肌红蛋白浓度高出正常高值10倍以上，CK水平正常，尿常规无明显异常，血CK水平稍偏高（5.7 mmol/L），因此可排除横纹肌溶解症的诊断。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒诊断依据患者主诉“口干、多饮、纳差”，糖尿病“三多一少”症状明显；血糖、血酮体明显升高；中性粒细胞比例升高； 动脉血气分析提示存在代谢性酸中毒。结合该患者病史和辅助检查指标，该诊断成立。 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全 患者有反复发作的胸闷、胸痛史，入院2周前胸闷发作且逐渐加重；辅助检查提示血心肌坏死标志物［肌红蛋白、肌钙蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）］增高，B 型脑钠肽（BNP）明显增高；心电图出现T波改变；B超示左房增大，升主动脉增宽伴轻度主动脉反流，左心舒张功能轻度减退；血管B超示左侧颈总动脉局部内层、中层增厚。 患者冠心病、心功能Ⅱ级可诊断， 非ST段抬高性心肌梗死待排。 肾前性急性肾功能损伤 肾功能损伤分级 ① 肾贮备能力下降期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50%~80%，血肌酐正常，患者无症状；② 氮质血症期，GFR减少至正常约25%~50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常但低于450 μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③ 肾衰期，GFR减少至正常约10%~25%，血肌酐显著升高（450~707 μmol/L），贫血明显，夜尿增多及水电解质失调，可伴轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④ 尿毒症期为肾衰晚期， GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707 μmol/L，肾衰的临床及血生化异常十分显著。 诊断依据 患者血清肌酐（Scr）均在正常范围内，双肾总GFR为54.6 ml/min，左肾17.7 ml/min，右肾为36.9 ml/min。肾前性急性肾功能损伤（肾贮备功能下降）可诊断。患者病程中多次腹泻，考虑存在血容量减少、肾内血流动力学改变。 血脂异常（高甘油三酯血症） 患者甘油三酯（1.88 mmol/L）高出正常范围，余指标均正常，因此可诊断为血脂异常。 鉴别诊断 暴发性1型糖尿病与1A 型糖尿病、非典型糖尿病和急性胰腺炎相鉴别 1A 型糖尿病 患者多为青少年，起病半年内自发酮症或酮症酸中毒，胰岛自身抗体阳性，胰岛功能差，依赖胰岛素治疗。与暴发性1型糖尿病相比，病程长，体质指数（BMI）值更低。 非典型性糖尿病（ADM） 患者多为成年人，男性发病率高于女性，多以自发酮症或酮症酸中毒急性起病，呈现典型的1型糖尿病临床特征。患者大多肥胖，可能不需胰岛素治疗，随病程延长，表现出2型糖尿病的某些特征。胰岛自身抗体阴性。 急性胰腺炎 患者可以糖尿病酮症酸中毒起病伴胰酶增高，起病前多有胆囊疾病或暴饮暴食、饮酒等诱因及相应体征。胰腺影像学有改变。通过治疗，胰岛功能多可恢复正常。 糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病和乳酸酸中毒相鉴别 高渗性非酮症糖尿病 患者尿糖强阳性但无酮症或较轻。血糖一般在33.3~66.6 mmol/L，血钠升高至155 mmol/L，血浆渗透压增高达330~460 mmol/L，一般在350 mmol/L。该患者血酮强阳性，血钠在正常范围，故可排除该诊断。 乳酸酸中毒 该病为乳酸累积造成的酸中毒，血乳酸浓度一般大于3 mmol/L。该患者血乳酸为1.16 mmol/L，故可排除该诊断。 肾前性急性肾功能损伤与肾缺血性肾功能不全、肾毒性肾功能损伤相鉴别 肾缺血性急性肾功能损伤 患者肾小管重吸收尿素氮的能力下降，血尿素氮 （BUN）指标下降；而肾前性急性肾功能损伤时，由于肾小管功能未受损，肾小管吸收肾素增加，BUN升高。肾前性急性肾功能损伤与肾缺血性肾功能不全的尿液诊断标准见表3。

诊断 ①暴发性1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒; ②冠心病、心功能Ⅱ级， 非ST段抬高性心肌梗死待排; ③肾前性急性肾功能损伤(肾贮备功能下降); ④血脂异常(高甘油三酯血症)。